Memahami PBMs (Pengurus Manfaat Farmasi) di Diabetes

Hari ini kami meneruskan liputan kami Manfaat Manfaat Farmasi (PBMs) di sini di 'Mine, menggunakan hashtag #PBMsExposed . Terima kasih terima kasih kepada wartawan kami Dan Fleshler di New York kerana kerjanya menggali topik penting ini.

A Laymen's Primer pada PBMs, oleh Dan Fleshler

Media telah * akhirnya * bersinar akhir-akhir ini pada Manfaat Manfaat Farmasi (PBMs), perantara utama dalam rantai bekalan ubat yang Big Pharma dan ahli-ahli pakar pada masa ini menyalahkan harga meroket.

Oleh kerana PBMs sangat penting untuk kesihatan dan akaun bank orang yang menghidap diabetes (PWD), kita perlu memahami dengan tepat apa yang mereka lakukan dan bagaimana mereka menghasilkan wang.

Tetapi itu adalah satu tugas yang sangat sukar, melainkan jika anda mempunyai kesabaran dan stamina untuk menyebarkan artikel-artikel yang menarik dengan butiran yang membosankan. Jujurlah. Bolehkah anda memahami carta berikut? Saya tidak boleh:

Bagi kebanyakan kita dalam Komuniti Diabetes, PBMs dan penglibatan mereka dalam sistem harga insulin adalah "kotak hitam", istilah yang digunakan oleh jenis techno untuk peralatan kompleks yang kerja dalamannya misteri.

Nasib baik, saya dapati seorang ahli yang boleh membantu membuka kotak PBM dan menegaskannya: Rujul Desai, Naib Presiden firma perunding Avalere Health di Washington, DC Beliau mempunyai pengalaman luas dalam Industri Pharma, termasuk pertunjukan dengan CVS dan amalan undang-undang penjagaan kesihatan.

Dengan bantuannya, kami telah mengumpulkan asas berikut di mana PBM berasal, sumber keuntungan mereka, dan bahagian yang mereka mainkan dalam sistem penentuan harga dadah yang tidak masuk akal dan hari ini:

Siapa PBMs dan Apa yang Mereka Lakukan?

PBMs datang dalam pelbagai bentuk dan saiz (Berfikir "YPBMV" - PBM Anda Boleh Berubah). Yang terbesar ialah Skrip Ekspres, CVS Caremark dan OptumRx Penjagaan Kesihatan United. Mereka mengawal kira-kira 80% daripada pasaran dan menguruskan ubat untuk 180 juta rakyat Amerika. Setiap mempunyai pendapatan tahunan lebih daripada $ 15 bilion. PBM yang lain seperti Argus, Therapeutics Perdana, Warganegara Rx dan Cigna memberi tumpuan lebih kepada perniagaan saiz kecil dan sederhana.

Mereka semua mentadbir rancangan preskripsi dadah. Pelanggan mereka termasuk syarikat insurans kesihatan, perniagaan lain, kesatuan, kerajaan negeri, pelan Medicaid yang dikendalikan dan lain-lain. PBM menyediakan pelanggan mereka dengan, antara lain:

• Farm-order farms
• Rangkaian farmasi bebas
• Reka bentuk pelan manfaat - PBMs mewujudkan "formularies," klasifikasi yang penting yang menentukan ubat-ubatan yang adalah "lebih disukai" oleh rancangan insurans dan, oleh itu, lebih murah daripada ubat-ubatan yang kompetitif
• Ulasan penggunaan dadah (DUR) - ulasan berstruktur, berterusan untuk menetapkan, mendispens dan menggunakan meds terhadap kriteria yang telah ditetapkan, dan meningkatkan hasil klinikal

Salah satu sebab sukar untuk menilai nilai mereka kepada pengguna adalah bahawa tawaran yang mereka buat adalah rahsia, dikaburkan walaupun dari pengawal selia negara dan persekutuan.Tetapi inilah deskripsi yang cerah dan ceria tentang apa yang mereka lakukan dari persatuan perdagangan mereka, PCMA (ambil dengan sebut garam, sila):

Garam cukup dengan pemasaran itu?

Sejarah PBMs

Evolusi PBMs adalah cerita menarik, sungguh.

Mereka mula-mula muncul pada akhir 1960-an untuk memproses tuntutan insurans. Pada masa itu, lebih ramai rakyat Amerika mula mengambil ubat preskripsi dan syarikat insurans ditimpa oleh semua dokumen, jadi PBMs melangkah masuk untuk membantu. Selepas ledakan perniagaan pada tahun 80-an, syarikat-syarikat Pharma mula membeli PBM secara beramai-ramai semasa '90-an untuk mengawal banyak rantaian bekalan dadah. Tetapi Suruhanjaya Perdagangan Persekutuan membatalkan perjanjian itu, memetik konflik kepentingan. Itu yang mengetuai awal tahun 2000 apabila rantai farmasi lapar mula bergabung dengan PBM, mencetuskan kebimbangan yang sama dari beberapa penyokong.

Dari permulaan yang rendah ini dan selama bertahun-tahun, PBMs secara beransur-ansur menambah fungsi lain dan berkembang menjadi raksasa korporat yang wujud hari ini.

Apakah Peranan PBM dalam Harga Insulin ?

Organisasi-organisasi ini melompat ke dalam proses penetapan harga selepas pengeluar insulin menetapkan harga awal atau "senarai harga" ubat. Kemudian PBM berunding dengan pembuat dadah dan membantu menentukan apa yang pelanggan mereka (penaja pelan kesihatan), farmasi, orang tengah lain dan - akhirnya - anda dan saya sebenarnya membayar.

Bagaimana PBM Membuat Uang?

Desai of Avalere Health membantu menolong pusat keuntungan PBM menjadi tiga "baldi:"

* Bayangkan dengan saya bunyi syiling yang jatuh ke dalam ember ("cha-ching") sebagaimana saya huraikan setiap orang * > Cha-ching # 1: Rebates

Drugmakers mahu produk mereka diberikan status pilihan dalam formulasi PBMs. Untuk mendapatkan kelebihan, pengeluar menawarkan "rebat" -i. e. , banyak wang-ke PBMs untuk meletakkan dadah individu. Pemenang dalam perlumbaan untuk kemasukan formularian membayar rebat kepada PBM di depan.

Kadang PBM menyimpan peratusan rabat, dan kadang-kadang mereka kembali 100% kepada pelanggan mereka, penaja pelan kesihatan.

Apa yang kita boleh lakukan?

Penaja pelan kesihatan umumnya menggunakan rebat untuk membantu mengurangkan premium, dan ini membantu anda dan saya di bahagian bawah rantai makanan Pharma. Kemudian sekali lagi, pembuat dadah kenaikan harga senarai mereka kerana mereka menjangkakan rebat dan diskaun. Oleh itu, tidak jelas jika pengguna menang atau kalah dalam permainan rebat.

PBMs pasti menang, walaupun mereka memberikan semua wang rebat kepada pelanggan mereka. Itulah sebabnya, Desai memberitahu kami, PBMs biasanya bergantung pada bayaran rebat yang cukup lama untuk mendapat manfaat daripada pembayaran faedah (aka "apungan"). Cantik pandai, kan?

Cha-ching # 2: Diskaun

Oleh kerana PBMs membeli ubat-ubatan dan bekalan yang banyak dari pembuat dadah, mereka juga berpeluang untuk mendapatkan diskaun untuk membeli-up. Desai berkata diskaun biasanya terdiri daripada 5-10% daripada harga senarai ubat.

Apa yang kita boleh lakukan?

Walaupun syarikat induk PBM menyimpan diskaun, Desai berkata, "Pelanggan mendapat manfaat tidak langsung apabila farmasi PBM membiayai kos yang lebih rendah daripada farmasi bukan PBM."

Cha-ching # 3: Perkhidmatan

PBMs mengenakan pelbagai bayaran untuk pelbagai aspek pentadbiran pelan kesihatan. "Secara umumnya, mereka cenderung berada di digit ganda tunggal atau rendah, tetapi anda tidak akan menemui bahan sumber kerana itu kerana klausa kerahasiaan dalam kontrak," kata Desai.

Apa yang kita boleh lakukan?

Menurut laporan yang ditugaskan oleh persatuan perdagangan PCMA itu sendiri, PBMs menyelamatkan pembayar dan pesakit rata-rata $ 941 setahun kerana harga konsesi mereka berunding dan kegiatan lain. Lihat di bawah untuk menilai sama ada mereka lebih baik daripada membahayakan kos dadah.

Lebih banyak PBM Shenanigans Harga

Dan di sini terdapat tiga lagi "baldi," yang akan memberi anda idea mengapa banyak ahli farmasi bebas dan penyokong pengguna membenci PBM:

Cha-ching # 4:

Harga Penyebaran Kadang-kadang PBM membayar balik farmasi pada satu kadar untuk mengeluarkan ubat, tetapi mengenakan kadar yang lebih tinggi kepada penaja pelan kesihatan, dan kemudian mengecilkan perbezaannya - atau "penyebarannya. "

Cha-ching # 5: Rebate Pumping

PBMs kadang-kadang telah ditangkap memihak kepada ubat-ubatan mahal pada formularies, sebagai balasan untuk pembayaran lebih besar daripada pengeluar dadah.

Perniagaan Insider melaporkan bagaimana AstraZeneca dan Medco Health - kini sebahagian daripada Skrip Ekspres - cuba menarik ini untuk ubat refluks asid. Cha-ching # 6:

" Clawbacks " Di kaunter farmasi, pesakit membayar copay yang ditetapkan oleh PBM dan pelan insurans. Kadang-kadang PBM "cakar kembali" sebahagian daripada pembayaran itu dan menyimpannya. Sebagai contoh: PBM memberitahu ahli farmasi untuk meminta copay $ 35 pada semburan hidung, walaupun PBM kemudiannya akan menyimpan $ 28 daripada bayaran pesakit itu dan farmasi akan mendapat hanya $ 7.

Beberapa ahli farmasi melihat amalan ini sebagai rompakan lebuh raya, tetapi PBM mempertahankannya sebagai sebahagian daripada sistem yang mereka gunakan untuk "memantau rangkaian farmasi mereka," menurut Desai. Kuncian adalah farmasi penalti yang membayar tuan mereka PBM kerana tidak mengukur sehingga piawaian prestasi tertentu - e. g. , apabila pelanggan mereka tidak mengisi semula ubat secara berkala.

Adakah PBM Melakukan Lebih Baik Daripada Berbahaya?

Saya masih belum menemui sesiapa sahaja yang boleh memberikan jawapan yang meyakinkan kepada soalan itu, kerana proses harga dadah tersembunyi dan rumit. Tidak ada keraguan bahawa PBMs mengurangkan harga awal, daftar harga ubat yang dikenakan oleh pengeluar. Dan itu satu perkara yang baik.

Menambah semuanya walaupun, Desai mengatakan ia "sukar untuk menilai" sama ada nilai yang mereka berikan langkah-langkah untuk membayar yuran yang mereka tetapkan. Sekiranya seorang pakar seperti dia tidak dapat membuat keputusan, bagaimanakah kita yang sepatutnya menyusunnya?

Saya, kerana saya yakin bahawa sistem ini memberi PBM kuasa dan keuntungan yang terlalu banyak, dibuktikan oleh semua cara yang berbeza yang mereka hasilkan tanpa menghasilkan apa-apa.

Terdapat beberapa cara untuk membaiki sekurang-kurangnya sebahagian daripada apa yang rosak, dan kita mesti mencari cara untuk memperbaharui sistem untuk memastikan PBM tidak menambah biaya dadah dan melakukan lebih banyak mudarat daripada yang baik. Komuniti advokasi kencing manis (dan seterusnya) boleh memainkan peranan dalam hal ini, dan kami akan meneroka panggilan tersebut untuk bertindak tidak lama lagi.

Tunggu selama liputan

#PBMsExposed kami berlanjutan. Penafian

: Kandungan yang dicipta oleh pasukan Diabetes Mine. Untuk butiran lanjut klik di sini. Penafian

Kandungan ini dibuat untuk Diabetes Mine, blog kesihatan pengguna yang memberi tumpuan kepada komuniti diabetes. Kandungan tidak disemak secara medis dan tidak mematuhi garis panduan editorial Healthline. Untuk maklumat lanjut mengenai perkongsian Healthline dengan Diabetes Mine, sila klik di sini.