Keracunan merkuri: tanda, gejala, sebab, rawatan, & pencegahan

Apakah Keracunan Merkuri?

• Merkuri adalah unsur yang terdapat di seluruh bumi, dalam tanah, batuan, dan air. Malah jumlah jejak boleh ditemui di udara. Deposit terbesar di bumi adalah seperti cinnabar (mercuric sulfide). Merkuri wujud dalam beberapa bentuk seperti logam cecair (quicksilver), sebagai wap, dan dalam sebatian (organik dan bukan organik). Secara saintifik, simbol merkuri adalah Hg dan bilangan unsurnya adalah 80.
• Merkuri telah digunakan selama berabad-abad sebagai ubat, untuk membuat amalgam, dan dalam banyak aplikasi perindustrian. Akhirnya, saintis, pakar perubatan dan lain-lain menyedari pelbagai bentuk merkuri menyebabkan masalah kesihatan. Ungkapan "Mad as a Hatter" berasal pada tahun 1800 dari pemerhatian bahawa orang (hatters) yang menggunakan merkuri untuk proses yang dirasakan untuk topi sering mengembangkan perubahan mental.
• Masalah dengan merkuri adalah bahawa jika manusia terdedah kepadanya, bergantung kepada jumlah (dos), laluan (pengingesan, sentuhan kulit, sedutan), dan tempoh (masa) pendedahan, merkuri boleh menjadi toksik kepada manusia.
• Beberapa bentuk unsur merkuri dan merkuri (wap, metilmerkur, merkuri bukan organik) lebih toksik daripada bentuk lain. Fetus manusia dan orang yang dikompromi secara perubatan (contohnya, pesakit dengan masalah paru-paru atau buah pinggang) adalah yang paling mudah terdedah kepada kesan toksik merkuri.
• Walaupun pelbagai bentuk merkuri boleh menyebabkan beberapa gejala yang berbeza, kesan yang paling toksik berlaku di otak dan sistem saraf.
• Terdapat banyak perkara yang mengandungi merkuri dalam pelbagai bentuk yang boleh menyebabkan pendedahan toksik. Mereka hadir di banyak tempat kerja dan di rumah. Sebagai contoh, loji kuasa pembakaran arang batu mengeluarkan merkuri (sumber tertinggi merkuri yang dimasukkan ke udara), termometer rumah, bateri "butang", mentol lampu pendarfluor tenaga baru, dan makanan laut (kerang, tuna, marlin dan banyak lagi) . Perkara-perkara tersebut adalah semua potensi sumber keracunan merkuri. Walau bagaimanapun, garis panduan tersedia untuk kegunaan, pemakaian dan pelupusan barang yang mengandungi merkuri.
• Garis panduan berikut boleh mengurangkan atau menghapuskan pendedahan merkuri toksik.

Apa yang menyebabkan Keracunan Merkuri?

Merkuri mengikat kumpulan sulfhydryl dalam banyak enzim dan protein tisu, dan dengan itu menyebabkan kerosakan langsung kepada sel dan fungsi mereka. Kerosakan ini boleh menjadi drastik dan akhirnya menimbulkan kegagalan sistem organ seperti paru-paru, ginjal atau sistem saraf.

Wabak keracunan merkuri biasanya berlaku apabila terdapat pelepasan industri merkuri atau methylmercury ke dalam alam sekitar. Contoh klasik seperti bencana itu adalah pencemaran Teluk Minamata di Jepun, di mana istilah penyakit Minamata berasal. Kajian dari tahun 1956 hingga 1960 mencadangkan gejala luar biasa (neurologi) yang terdapat pada orang di kawasan ini dapat dikesan kembali ke air sisa industri yang mengandungi metilmerkur. Lebih 2, 200 orang telah didiagnosis dan lebih daripada 1, 700 kematian akhirnya dikaitkan dengan ketoksikan methylmercury. Mercury telah digunakan dalam krim kulit. Krim masalah paling baru telah dikenalpasti pada tahun 1996 dari Mexico yang dinamakan "Crèma de Belleza-Manning."

Keracunan merkuri boleh disebabkan oleh semua bentuk merkuri (unsur, wap, organik, dan organik). Keracunan manusia boleh berlaku akibat penyedutan, pengingesan, atau sentuhan kulit dengan pelbagai bentuk merkuri.

Keracunan Merkuri Penyedutan

Keracunan penyedutan berlaku apabila merkuri unsur diuapkan, biasanya di dalam ruang tertutup tertutup, apabila produk seperti termometer, peralatan perubatan, injap atau produk lain dipecahkan dan unsur peluru merkuri terbuka. Mana-mana pemanasan merkuri unsur meningkatkan kadar pengewapan (pengewapan perlahan berlaku pada suhu bilik) yang memperlihatkan pendedahan sedutan.

Penghadaman dan Kulit Hubungi Keracunan Merkuri

Pengingesan adalah salah satu cara paling kerap di mana orang mendapat keracunan merkuri; dan merkuri paling kerap ditelan dalam bentuk merkuri metilmercury organik. Methylmercury (juga dikenali sebagai metil mercury, monomethylmercury atau kation monometilmerkurik) dihasilkan oleh dua proses umum; sebagai produk sampingan pengeluaran perindustrian dan mikrobiologi yang dihasilkan apabila merkuri yang berkadar dan menguap akhirnya mencapai air. Malangnya, methylmercury memasuki tisu ikan (dan kerang) di mana ia kekal. Lebih methylmercury yang terdapat di alam sekitar, semakin tinggi kepekatan dalam tisu ikan. Methylmercury tidak dibersihkan daripada tisu ikan; ikan yang lebih tua dan lebih besar, terutamanya ikan yang memakan ikan lain (contohnya, hiu, ikan laut, ikan tuna, dan marlin) semakin tinggi kadar methylmercury dapat di dalam tisu mereka. Orang yang makan banyak ikan ini boleh mendapat keracunan merkuri.

Raksa bukan organik (contohnya, sebatian merkuri dalam bateri) paling kerap menyebabkan ketoksikan manusia apabila dicerna atau diserap oleh kulit. Ramai sebatian merkuri tak organik adalah kaustik (membubarkan tisu).

Apakah Gejala Keracunan Merkuri?

Gejala keracunan raksa boleh banyak dan mungkin berlaku dengan cepat atau lebih lama. Secara umum, gejala berlaku dan kemajuan lebih cepat semakin tinggi dos merkuri yang dihadapi. Pendedahan kepada pelbagai bentuk merkuri boleh menyebabkan beberapa gejala yang serupa dan beberapa berbeza. Gejala boleh dikelompokkan kepada tiga kategori berdasarkan kepada ketoksikan merkuri: 1) raksa dan wap yang berkadar, 2) raksa organik, dan 3) merkuri bukan organik.

Tanda-tanda Keracunan Merkuri Elemental dan Vaporized

Ketoksikan unsur merkuri (yang biasanya berlaku dalam bentuk menguap) boleh menyebabkan:

• perubahan mood, kegelisahan, kerengsaan, dan perubahan emosi lain,
• insomnia,
• sakit kepala,
• sensasi yang tidak normal,
• otot berkeringat,
• gegaran,
• kelemahan,
• atrofi otot, dan
• menurunkan fungsi kognitif.

Pendedahan tinggi merkuri unsur boleh menyebabkan kerosakan buah pinggang, kegagalan pernafasan, dan kematian.

Gejala Keracunan Merkuri Organik

Toksisitas merkuri organik (paling kerap dalam bentuk methylmercury akibat pengingesan), menyebabkan kerosakan neurologi, dan terutamanya dalam janin, perkembangan neurologi terjejas. Gejala-gejala lain termasuk:

• gangguan penglihatan periferi,
• menyengat atau sensasi seperti jarum di bahagian kaki dan mulut,
• kehilangan koordinasi,
• kelemahan otot, dan
• kecacatan ucapan dan pendengaran yang lain.

Oleh sebab ramai wanita hamil mempunyai ketoksikan methylmercury, kesan ketoksikan pada anak-anak mereka telah dikaji. Yang penting, otak janin terbukti sangat sensitif terhadap methylmercury; Kecacatan perkembangan seperti kemampuan berkurang dalam pemikiran, rentang perhatian, ingatan, dan kemahiran motor yang paling banyak terjadi dalam pelbagai peringkat, sering teruk, walaupun ibu berkembang sedikit jika ada gejala.

Gejala Keracunan Mercury Bukan Organik

Ketoksikan merkuri bukan organik sering menyebabkan ruam kulit dan keradangan (dermatitis). Jika tertelan, ia boleh membubarkan tisu dan ada yang boleh diserap oleh tisu usus. Jumlah besar merkuri anorganik yang tertelan boleh menyebabkan cirit-birit berdarah. Raksa merkuri yang diserap dapat merebak ke sistem organ lain yang mengakibatkan perubahan mental termasuk perubahan mood dan kehilangan ingatan atau kerosakan buah pinggang. Kelemahan otot juga mungkin berlaku.

Gejala Keracunan Merkuri Lain

Ramai gejala lain dan masalah kesihatan telah dikaitkan dengan keracunan merkuri (contohnya, tekanan darah tinggi, endometriosis, sakit kepala) dalam laporan anekdot dalam akhbar popular dan dalam beberapa laporan kes dalam penerbitan saintifik. Pada masa ini, tiada kajian yang baik untuk menyokong tuntutan ini; Walau bagaimanapun, jika orang mempunyai masalah tentang gejala dan masalah kesihatan yang berkaitan dengan pendedahan merkuri, mereka harus membincangkan kebimbangan mereka dengan doktor mereka.

Bilakah Mencari Penjagaan Perubatan untuk Pendedahan Merkuri

Sekiranya ada orang yang mengesyaki atau mengetahui bahawa mereka telah terdedah kepada apa-apa bentuk merkuri, mereka harus segera mendapatkan rawatan perubatan. Sekiranya seorang kanak-kanak, remaja atau dewasa disyaki atau dikenali untuk menanggung bateri apa-apa jenis, mereka harus dibawa ke pusat kecemasan. Rawatan perubatan awal boleh menghalang atau mengurangkan kesan toksik keracunan merkuri. Kebanyakan doktor diminta untuk memberitahu pusat kawalan racun tempatan mereka dan pakar perubatan dalam toksikologi dan menggunakannya sebagai perunding. Di Amerika Syarikat, nombor telefon Hotline Pusat Kawalan Kebangsaan adalah 1-800-222-1222.

Ujian dan Ujian untuk Keracunan Merkuri

Malangnya, ramai yang tidak tahu bahawa mereka telah terdedah kepada sumber merkuri industri atau alam sekitar. Ini menjadikan diagnosis sukar bagi doktor kerana banyak kali gejala keracunan merkuri adalah halus dan boleh mengambil minggu, bulan, atau tahun untuk berkembang dalam sesetengah individu. Akibatnya, doktor boleh memerintahkan beberapa ujian yang berbeza sebelum, atau pada masa yang sama seperti yang disenaraikan di bawah ini dalam usaha untuk mendiagnosis keadaan pesakit dari banyak penyakit dan toksin (besi, arsenik, karbon monoksida) yang menghasilkan satu atau lebih tanda-tanda keracunan merkuri .

Satu peperiksaan sejarah dan peperiksaan fizikal boleh memberi amaran kepada doktor untuk potensi keracunan merkuri jika gegaran dan erethism (beberapa masalah neuropsychiatri serentak seperti kebimbangan, kemurungan, kehilangan ingatan, rasa malu dan kerentanan yang berlebihan). Acrodynia (ruam, demam, kerengsaan, splenomegali, dan kelemahan otot) boleh dilihat pada pesakit, terutamanya kanak-kanak, terdedah kepada kebanyakan bentuk keracunan merkuri. Jika orang itu mengetahui atau mengesyaki keracunan merkuri, doktor perlu diberitahu dengan serta-merta.

Keracunan merkuri akut dapat dikesan dengan mengukur kadar merkuri dalam darah. Ujian ini biasanya dilakukan di makmal khusus. Tahap merkuri normal kurang daripada 10 μg / L (mikrogram / liter) dan kurang daripada 20μg / L dalam air kencing. Tahap yang lebih tinggi menunjukkan pendedahan toksik. Walau bagaimanapun, terdapat dua masalah dengan ujian ini. Pertama, ujian darah atau air kencing perlu dilakukan lima hari atau lebih selepas seseorang berhenti makan ikan; kerana makanan sedemikian dapat menaikkan tahap merkuri darah lebih tinggi daripada normal untuk jangka waktu yang singkat (sehingga lima hari). Kedua, biasanya tidak memberikan maklumat berharga tentang pendedahan pendek atau kronik sebelumnya. Selanjutnya, ujian air kencing tidak boleh dipercayai untuk mengukur methylmercury atau sebatian lain seperti sebatian alkil merkuri pendek kerana mereka terutama dikumuhkan dalam najis dan empedu.

Ujian untuk mengukur nisbah merkuri dalam plasma darah berbanding sel darah merah dilakukan untuk membantu membezakan keracunan merkuri organik daripada anorganik. Sel-sel merah menumpukan raksa organik tetapi bukan sebatian merkuri bukan organik. Kepekatan merkuri organik dalam sel merah adalah kira-kira 20 kali ganda yang terdapat dalam plasma; kepekatan merkuri anorganik pada maksimum hanya kira-kira dua kali ganda yang terdapat dalam plasma.

Ujian lain yang biasanya diperintahkan adalah jumlah darah lengkap (CBC) dan ujian pengesanan darah tahi untuk membantu menentukan jika anemia atau pendarahan gastrousus telah berlaku. Sesetengah doktor meminta imbasan MRI untuk menentukan tahap atrofi otak. Sinar-X secara amnya diperintahkan untuk individu yang telah meminum merkuri unsur (contohnya, termometer merkuri yang patah). X-ray menunjukkan pergerakan dan perkumuhan merkuri kabus sinar-X.

Self-Care at Home for Mercury Poisoning

Selain daripada mengelakkan potensi sumber keracunan merkuri, tidak ada peranan utama untuk penjagaan diri di rumah. Walau bagaimanapun, dalam bahagian pencegahan di bawah, tindakan pencegahan disenaraikan untuk membantu mencegah pendedahan kepada bentuk merkuri di rumah dan di tempat lain.

Rawatan Perubatan untuk Keracunan Merkuri

Pendedahan yang disyaki dan diketahui kepada semua bentuk merkuri harus dirawat secepat mungkin. Pendedahan akut yang disyaki dirawat secara perubatan kerana sering menunggu ujian pengesahan boleh menyebabkan kerosakan tidak dapat dikembalikan. Rundingan awal dengan kawalan racun dan pakar toksin perubatan dinasihatkan. Dalam wabak besar, kakitangan kawalan toksin bandar, negeri atau kebangsaan mungkin perlu diberitahu untuk mengehadkan lagi pendedahan toksik kepada orang.

Dalam pendedahan akut, langkah pertama dalam rawatan adalah untuk mengeluarkan orang dari sumber raksa dan pada masa yang sama, melindungi orang lain daripada bersentuhan dengannya. Jika boleh, pakaian yang tercemar oleh orang itu hendaklah dikeluarkan dan dibungkus untuk pelupusan dan orang itu dibersihkan dengan teliti. Penyedutan wap merkuri yang teruk mungkin memerlukan sokongan pernafasan kecemasan (bronkodilator atau intubasi) jika orang menghirup sejumlah besar. Pengambilan bentuk merkuri bukan organik yang kaustik tidak boleh dirawat dengan ubat-ubatan yang mendorong muntah (emetik), kerana muntah boleh meningkatkan pendedahan tisu ke toksin kaustik. Dalam pendedahan kronik, sumber merkuri perlu dikenalpasti dan kemudian terpencil dari hubungan manusia.

Rawatan berbeza mengikut bentuk keracunan merkuri. Pengambilan bentuk merkuri bukan kaustik biasanya bermula dengan penyingkiran sumber (sebagai contoh, bateri), biasanya oleh pakar bedah yang berpengalaman. Sekiranya bentuk bukan organik dalam bentuk cecair atau yang boleh dimakan (tidak dibungkus seperti bateri), arang diaktifkan harus digunakan untuk mengikat dan menyahaktifkan toksin. Limbah gastrik "Agresif" (pembersihan katalis dan cecair perut) juga disyorkan untuk menghilangkan toksin yang terikat tanpa arang dan arang. Pesakit yang menjalani rawatan sedemikian sering memerlukan cecair intravena (IV) kerana kerosakan toksin pada sel saluran usus dan cirit-birit yang berlebihan disebabkan kerosakan toksin tisu dan katematik.

Bentuk organik akut dirawat dengan cara yang sama seperti anorganik, kecuali toksin biasanya tidak segera menjejaskan sel-sel usus, jadi rawatan mungkin kurang "agresif" dengan arang dan katarak (julap).

Pengambilan merkuri unsur (contohnya dari termometer yang pecah) selalunya tidak memberi kesan kepada sel-sel gastrousus kecuali saluran gastroususnya rosak (contohnya, orang dengan kolitis ulseratif, fistula atau diverticulitis) dan julap akan mengeluarkan merkuri unsur. Sekiranya saluran usus rosak, maka rawatan yang lebih "agresif" diperlukan.

Rawatan perubatan lanjut biasanya dilakukan dengan agen chelating yang mengikat kebanyakan bentuk toksik dengan bersaing untuk kumpulan sulfhydryl yang bentuk merkuri toksik terikat pada sel-sel tisu. Ejen yang sering digunakan ialah dimercaprol (BAL in Oil). Bentuk merkuri yang dicampur dengan dimercaprol juga boleh dikeluarkan dari darah dengan dialisis. Dimercaprol tidak boleh digunakan dengan pendedahan methylmercury kerana ia boleh meningkatkan ketoksikan otak dan saraf tunjang. Ejen chelating lain yang digunakan untuk pendedahan merkuri organik dan bukan organik (pendedahan kronik dan sederhana) adalah DMSA.

Rawatan lain yang digunakan oleh pakar adalah neostigmine (Prostigmin Bromide) untuk membantu fungsi motor dan polythiol untuk mengikat methylmercury dalam rembesan hempedu.

Penggunaan ubat-ubatan ini, kaedah pentadbiran dan jumlah yang digunakan adalah yang terbaik untuk setiap pesakit individu berunding dengan pakar racun (ahli toksik).

Apakah Susulan Keracunan Merkuri?

Pemantauan penting untuk semua orang yang terdedah kepada keracunan merkuri adalah untuk memastikan bahawa sumber keracunan merkuri sepenuhnya dikeluarkan atau dibuat boleh diakses oleh semua orang. Ini kadang-kadang sukar untuk dicapai jika sumber adalah perindustrian atau alam sekitar. Agensi pengawalseliaan kerajaan seperti EPA (Agensi Perlindungan Alam Sekitar) atau OSHA (Pentadbiran Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan) mungkin perlu dihubungi untuk menjamin keselamatan awam dari keracunan merkuri.

Ramai pesakit yang mendapat keracunan merkuri, terutamanya keracunan merkuri organik, membangunkan defisit neurologi. Pesakit ini boleh dirujuk kepada pakar neurologi untuk penjagaan dan pemulihan susulan tambahan.

Pencegahan Keracunan Merkuri

Pencegahan keracunan merkuri adalah sukar jika sumber raksa tidak diketahui. Oleh itu, pencegahan keracunan merkuri bermula dengan mengenal pasti sumber-sumber yang berpotensi atau diketahui dan menghentikan pengeluaran atau mengasingkan toksin supaya tidak ada hubungan dengan orang-orang. Keadaan ini biasanya terdapat dalam sumber merkuri industri atau alam sekitar dan mungkin memerlukan bantuan perindustrian dan kerajaan untuk merancang cara untuk mencegah pendedahan kepada bentuk merkuri.

Pencegahan Keracunan Merkuri di Rumah

Di rumah, terdapat beberapa barang yang mengandung merkuri (contohnya, termometer, alat perubatan, sesetengah disinfektan, mentol lampu neon) yang berpotensi dapat menjadi sumber keracunan merkuri. Orang dinasihatkan untuk membaca label pada produk untuk mengetahui sama ada ia mengandungi merkuri, mempunyai label amaran mengenai ketoksikan berpotensi, atau mempunyai arahan tentang cara membuang produk yang rosak atau tidak boleh digunakan. EPA mempunyai set arahan yang terperinci mengenai apa yang perlu dilakukan dan apa yang tidak perlu dilakukan jika merkuri tertumpah atau pecah mentol pendarfluor di rumah. Arahan juga memberitahu cara untuk membuang produk merkuri yang mengandungi.

Pencegahan Keracunan Merkuri - Pengisian Amalgam

Orang juga prihatin tentang merkuri yang terdapat dalam tampalan amalgam gigi. Walau bagaimanapun, CDC telah menyatakan tidak ada bukti yang baik bahawa jumlah merkuri kecil dalam tambalan amalgam menyebabkan kemudaratan dan penghapusan amalgam fillings tidak memberi manfaat kepada orang. Walau bagaimanapun, terdapat beberapa jenis bahan pengisian pergigian yang boleh digunakan supaya individu diminta untuk membincangkan pilihan untuk mengisi gigi dengan doktor gigi mereka.

Pencegahan Keracunan Merkuri - Ikan dan Kerang

Ikan dan kerang biasanya dianggap sebagai sebahagian daripada diet yang sihat, tetapi hampir semua mengandungi jejak methylmercury. Untuk menghalang orang daripada mendapatkan paras metilmercury beracun dari makan makanan laut FDA membuat cadangan ini:

1. Jangan makan ikan hiu, ikan todak, ikan tenggiri, atau tilefish kerana ia mengandungi paras merkuri yang tinggi.
2. Makan sehingga 12 auns (dua hidangan purata) seminggu dari pelbagai ikan dan kerang yang lebih rendah dalam raksa.
3. Lima ikan yang paling sering dimakan yang rendah merkuri adalah udang, tuna ringan kalengan, salmon, pollock, dan ikan keli.
4. Ikan lain yang biasa dimakan, tuna albacore ("putih") mempunyai lebih banyak merkuri berbanding tuna ringan tin. Oleh itu, apabila memilih dua hidangan ikan dan kerang-kerangan anda, anda boleh memakan hingga 6 auns (satu hidangan purata) tuna albacore setiap minggu.
5. Semak nasihat tempatan tentang keselamatan ikan yang ditangkap oleh keluarga dan rakan-rakan di tasik tempatan, sungai dan kawasan pantai. Sekiranya tidak ada nasihat, makan sehingga 6 auns (satu hidangan purata) seminggu ikan yang anda dapat dari perairan tempatan, tetapi jangan makan ikan lain sepanjang minggu itu.

Wanita yang hamil, yang hamil atau menyusu harus berhati-hati dengan mengikuti cadangan ini kerana janin, neonat dan otak bayi dan saraf tunjang kelihatannya sangat sensitif terhadap semua bentuk keracunan merkuri.

Pencegahan Keracunan Merkuri - Vaksin

Satu lagi sumber kebimbangan oleh orang adalah penggunaan thimerosal, pengawet yang mengandungi merkuri yang digunakan dalam persediaan vaksin. Kecuali untuk beberapa vaksin influenza, ia tidak digunakan dalam kebanyakan vaksin. Walau bagaimanapun, jumlah merkuri di thimerosal adalah sangat rendah. Pada tahun 2008, CDC mencadangkan bahawa vaksin selesema semasa selamat untuk digunakan dalam wanita hamil dan kanak-kanak kerana mereka mengandungi merkuri yang sangat sedikit.

Outlook Keracunan Merkuri

Prognosis untuk keracunan merkuri bergantung kepada banyak faktor:

1. Bentuk kimia merkuri (penyedutan wap adalah lebih teruk daripada anorganik yang mungkin lebih buruk daripada organik)
2. Dos atau jumlah keracunan merkuri (lebih membawa kepada hasil atau kematian yang tidak baik)
3. Umur orang (janin, neonat, dan bayi lebih mudah terdedah kepada menurunkan dos raksa)
4. Panjang pendedahan (pendedahan yang lebih lama mengakibatkan hasil atau kematian yang buruk)
5. Laluan pendedahan (penyedutan adalah yang paling teruk, diikuti dengan pengingesan, dan kemudian pendedahan kulit)
6. Orang-orang secara keseluruhan kesihatan sebelum pendedahan (orang yang mempunyai masalah perubatan yang sedia ada lebih buruk daripada orang yang sihat)

Rawatan awal apa-apa bentuk keracunan raksa mempunyai peluang yang baik untuk memperbaiki prognosis (mengurangkan kerosakan tisu dan kesan neurologi toksin). Malangnya, jika diagnosis dan rawatan seterusnya ditangguhkan, yang sering terjadi pada masa lalu, banyak hasil hanya adil kepada golongan miskin dengan pesakit yang mengalami defisit neurologi yang sisa atau mendalam. Hasil ini sering dilihat dengan keracunan merkuri organik kerana pendedahan biasanya berlaku dalam jangka masa yang lama sebelum tanda-tanda dan gejala-gejala ciri berkembang.