Kadar karsinoma adrenocortical (acc), rawatan, simptom & pementasan

Perkara utama

• Karsinoma adrenokortikal adalah penyakit jarang di mana sel-sel malignan (kanser) terbentuk di lapisan luar kelenjar adrenal.
• Mempunyai keadaan genetik tertentu meningkatkan risiko karsinoma adrenokortikal.
• Tanda-tanda karsinoma adrenokortikal termasuk rasa sakit di bahagian perut.
• Kajian dan ujian pengimejan yang memeriksa darah dan air kencing digunakan untuk mengesan (mencari) dan mendiagnosis karsinoma adrenokortikal.
• Faktor tertentu mempengaruhi prognosis (peluang pemulihan) dan pilihan rawatan.

Karsinoma adrenokortikal adalah penyakit jarang di mana sel-sel malignan (kanser) terbentuk di lapisan luar kelenjar adrenal.

Terdapat dua kelenjar adrenal. Kelenjar adrenal kecil dan berbentuk seperti segitiga. Satu kelenjar adrenal duduk di atas setiap buah pinggang. Setiap kelenjar adrenal mempunyai dua bahagian. Lapisan luar kelenjar adrenal adalah korteks adrenal. Pusat kelenjar adrenal adalah medulla adrenal.

Korteks adrenal menjadikan hormon penting bahawa:

• Keseimbangan air dan garam di dalam badan.
• Bantu menjaga tekanan darah normal.
• Bantu mengendalikan penggunaan protein, lemak, dan karbohidrat badan.
• Sebabkan badan mempunyai sifat maskulin atau feminin.

Karsinoma adrenokortikal juga dikenali sebagai kanser korteks adrenal. Tumor korteks adrenal mungkin berfungsi (membuat lebih banyak hormon daripada biasa) atau tidak berfungsi (tidak membuat lebih banyak hormon daripada biasa). Kebanyakan tumor adrenocortical berfungsi. Hormon yang dibuat oleh tumor berfungsi boleh menyebabkan tanda atau gejala penyakit tertentu.

Medulla adrenal membuat hormon yang membantu badan bertindak balas terhadap stres. Kanser yang terbentuk dalam medulla adrenal dipanggil pheochromocytoma dan tidak dibincangkan dalam ringkasan ini.

Karsinoma adrenocortical dan pheochromocytoma boleh berlaku di kalangan orang dewasa dan kanak-kanak. Rawatan untuk kanak-kanak, bagaimanapun, adalah berbeza daripada rawatan untuk orang dewasa.

Mempunyai keadaan genetik tertentu meningkatkan risiko karsinoma adrenokortikal.

Apa-apa pun yang meningkatkan risiko anda mendapat penyakit dipanggil faktor risiko. Mempunyai faktor risiko tidak bermakna anda akan mendapat kanser; tidak mempunyai faktor risiko tidak bermakna anda tidak akan mendapat kanser. Bercakap dengan doktor anda jika anda fikir anda mungkin berisiko.

Faktor risiko karsinoma adrenokortikal termasuk penyakit keturunan berikut:

• Sindrom Li-Fraumeni.
• Sindrom Beckwith-Wiedemann.
• Carney kompleks.

Tanda-tanda karsinoma adrenokortikal termasuk rasa sakit di bahagian perut.

Tanda-tanda dan gejala-gejala dan lain-lain ini mungkin disebabkan oleh karsinoma adrenokortikal:

• Sekumpulan di abdomen.
• Sakit perut atau belakang.
• Rasa kenyang dalam perut.

Tumor adrenocortical yang tidak berfungsi tidak boleh menyebabkan tanda-tanda atau gejala pada peringkat awal.

Tumor adrenokortikal berfungsi menjadikan terlalu banyak salah satu daripada hormon berikut:

• Cortisol.
• Aldosterone.
• Testosteron.
• Estrogen.

Terlalu banyak kortisol boleh menyebabkan:

• Berat badan di muka, leher, dan batang badan dan lengan dan kaki yang kurus.
• Pertumbuhan rambut halus di muka, belakang atas, atau lengan.
• Satu pusingan, muka merah, penuh.
• Sekumpulan lemak di bahagian belakang leher.
• Lebih mendalam suara dan pembengkakan organ seks atau payudara di kedua-dua lelaki dan perempuan.
• Kelemahan otot.
• Gula darah tinggi.
• Tekanan darah tinggi.

Terlalu banyak aldosteron boleh menyebabkan:

• Tekanan darah tinggi.
• Kelemahan otot atau kekejangan.
• Kencing manis yang kerap.
• Rasa dahaga.

Terlalu banyak testosteron (di kalangan wanita) boleh menyebabkan:

• Pertumbuhan rambut halus di muka, belakang atas, atau lengan.
• Jerawat.
• Botak.
• Satu pendalaman suara.
• Tiada tempoh haid.

Lelaki yang terlalu banyak testosteron biasanya tidak mempunyai tanda atau gejala.

Terlalu banyak estrogen (di kalangan wanita) boleh menyebabkan:

• Tempoh haid tidak teratur pada wanita yang tidak melalui menopaus.
• Pendarahan faraj pada wanita yang telah melalui menopaus.
• Berat badan.

Terlalu banyak estrogen (lelaki) boleh menyebabkan:

• Pertumbuhan tisu payu dara.
• Pemanduan seks yang lebih rendah.
• Impotensi.

Tanda-tanda dan gejala-gejala dan lain-lain ini mungkin disebabkan oleh karsinoma adrenokortikal atau oleh keadaan lain. Semak dengan doktor anda jika anda mempunyai sebarang masalah ini.

Kajian dan ujian pengimejan yang memeriksa darah dan air kencing digunakan untuk mengesan (mencari) dan mendiagnosis karsinoma adrenokortikal.

Ujian dan prosedur yang digunakan untuk mendiagnosis karsinoma adrenokortik bergantung pada tanda dan gejala pesakit. Ujian dan prosedur berikut boleh digunakan:

• Peperiksaan fizikal dan sejarah : Peperiksaan badan untuk memeriksa tanda-tanda umum kesihatan, termasuk memeriksa tanda-tanda penyakit, seperti benjolan atau apa-apa lagi yang kelihatan luar biasa. Sejarah tabiat kesihatan pesakit dan penyakit dan rawatan masa lalu juga akan diambil.
• Ujian air kencing selama dua puluh empat jam : Ujian di mana air kencing dikumpulkan selama 24 jam untuk mengukur jumlah kortisol atau 17-ketosteroid. Lebih tinggi daripada jumlah normal ini dalam air kencing mungkin tanda penyakit dalam korteks adrenal.
• Ujian penindasan dexamethasone dosis rendah : Ujian di mana satu atau lebih dosis kecil deksametason diberikan. Tahap kortisol diperiksa dari sampel darah atau dari air kencing yang dikumpulkan selama tiga hari. Ujian ini dilakukan untuk memeriksa sama ada kelenjar adrenal membuat terlalu banyak kortisol.
• Ujian penindasan dexamethasone dos : Ujian di mana satu atau lebih dos tinggi dexamethasone diberikan. Tahap kortisol diperiksa dari sampel darah atau dari air kencing yang dikumpulkan selama tiga hari. Ujian ini dilakukan untuk memeriksa sama ada kelenjar adrenal membuat terlalu banyak kortisol atau jika kelenjar pituitari memberitahu kelenjar adrenal untuk membuat terlalu banyak kortisol.
• Kajian kimia darah : Prosedur di mana sampel darah diperiksa untuk mengukur jumlah bahan tertentu, seperti kalium atau natrium, yang dilepaskan ke dalam darah oleh organ dan tisu dalam badan. Jumlah yang luar biasa (lebih tinggi atau lebih rendah daripada biasa) boleh menjadi tanda penyakit.
• Imbasan CT (imbasan CAT) : Prosedur yang membuat satu siri gambar terperinci di dalam badan, diambil dari sudut yang berbeza. Gambar-gambar dibuat oleh komputer yang dihubungkan dengan mesin x-ray. Pewarna boleh disuntik ke dalam urat atau ditelan untuk membantu organ-organ atau tisu muncul dengan lebih jelas. Prosedur ini juga dipanggil tomografi terkomputer, tomografi berkomputer, atau tomografi paksi berkomputer.
• MRI (pengimejan resonans magnetik) : Prosedur yang menggunakan magnet, gelombang radio, dan komputer untuk membuat satu siri gambar terperinci di dalam badan. Prosedur ini juga dipanggil pengimejan resonans magnetik nuklear (NMRI). MRI abdomen dilakukan untuk mendiagnosis karsinoma adrenokortikal.
• Angiografi adrenal : Prosedur untuk melihat arteri dan aliran darah berhampiran kelenjar adrenal. Pewarna kontras disuntik ke dalam arteri adrenal. Apabila pewarna bergerak melalui arteri, satu siri sinar-x diambil untuk melihat sama ada arteri mana-mana yang disekat.
• Venografi adrenal : Prosedur untuk melihat urat adrenal dan aliran darah berhampiran kelenjar adrenal. Pewarna kontras disuntik ke dalam urat adrenal. Apabila pewarna kontras bergerak melalui urat, satu siri sinar-x diambil untuk melihat jika sebarang urat diblokir. Kateter (tiub yang sangat nipis) boleh dimasukkan ke dalam urat untuk mengambil sampel darah, yang disemak untuk tahap hormon yang tidak normal.
• Pemeriksaan PET (pemeriksaan tomografi pelepasan positron) : Prosedur untuk mencari sel-sel tumor malignan di dalam badan. Sebilangan kecil glukosa radioaktif (gula) disuntik ke dalam vena. Pengimbas PET berputar di sekeliling badan dan membuat gambar di mana glukosa digunakan di dalam badan. Sel-sel tumor ganas kelihatan lebih cerah dalam gambar kerana mereka lebih aktif dan mengambil lebih banyak glukosa daripada sel normal.
• Imbasan MIBG : Sejumlah kecil bahan radioaktif yang dipanggil MIBG disuntik ke dalam vena dan bergerak melalui aliran darah. Sel kelenjar adrenal mengambil bahan radioaktif dan dikesan oleh peranti yang mengukur radiasi. Imbasan ini dilakukan untuk membezakan antara karsinoma adrenocortical dan pheochromocytoma.
• Biopsi : Penyingkiran sel-sel atau tisu supaya mereka dapat dilihat di bawah mikroskop oleh ahli patologi untuk memeriksa tanda-tanda kanser. Sampel boleh diambil menggunakan jarum nipis, yang dipanggil biopsi aspirasi jarum halus (FNA) atau jarum yang lebih luas, dipanggil biopsi teras.

Faktor tertentu mempengaruhi prognosis (peluang pemulihan) dan pilihan rawatan.

Prognosis (peluang pemulihan) dan pilihan rawatan bergantung kepada yang berikut:

• Tahap kanser (saiz tumor dan sama ada di kelenjar adrenal sahaja atau telah merebak ke tempat lain di dalam badan).
• Sama ada tumor boleh dikeluarkan sepenuhnya dalam pembedahan.
• Sama ada kanser telah dirawat pada masa lalu.
• Kesihatan umum pesakit.
• Gred sel tumor (berapa berbeza yang mereka lihat dari sel biasa di bawah mikroskop).

Karsinoma adrenokortikal boleh sembuh jika dirawat pada peringkat awal.

Tahap Perkara Utama Karsinoma Adrenokortikal

• Selepas karsinoma adrenocortical telah didiagnosis, ujian dilakukan untuk mengetahui sama ada sel-sel kanser telah tersebar di dalam kelenjar adrenal atau bahagian-bahagian badan yang lain.
• Terdapat tiga cara kanser merebak di dalam badan.
• Kanser boleh merebak dari tempat ia mula ke bahagian lain badan.
• Peringkat berikut digunakan untuk karsinoma adrenokortikal:
  • Peringkat I
  • Peringkat II
  • Peringkat III
  • Peringkat IV

Peringkat I

Di peringkat I, tumor adalah 5 sentimeter atau lebih kecil dan hanya terdapat dalam kelenjar adrenal.

Peringkat II

Di peringkat II, tumor lebih besar daripada 5 sentimeter dan hanya terdapat dalam kelenjar adrenal.

Peringkat III

Di peringkat III, tumor boleh berukuran dan telah tersebar:

• kepada lemak atau kelenjar getah bening berhampiran kelenjar adrenal; atau
• ke tisu berdekatan, tetapi tidak kepada organ berhampiran kelenjar adrenal.

Peringkat IV

Pada peringkat IV, tumor boleh menjadi ukuran dan telah tersebar:

• kepada tisu berdekatan dan kelenjar getah bening dan kelenjar berhampiran kelenjar adrenal; atau
• kepada organ-organ berhampiran kelenjar adrenal dan mungkin telah merebak ke nodus limfa berdekatan; atau
• ke bahagian lain badan, seperti hati atau paru-paru.

Selepas karsinoma adrenocortical telah didiagnosis, ujian dilakukan untuk mengetahui sama ada sel-sel kanser telah tersebar di dalam kelenjar adrenal atau bahagian-bahagian badan yang lain.

Proses yang digunakan untuk mengetahui sama ada kanser telah merebak di dalam kelenjar adrenal atau di bahagian lain badan dipanggil pementasan. Maklumat yang diperoleh dari proses pementasan menentukan tahap penyakit. Adalah penting untuk mengetahui peringkat untuk merancang rawatan. Ujian dan prosedur berikut boleh digunakan dalam proses pementasan:

• Imbasan CT (Imbasan CAT) : Prosedur yang membuat satu siri gambar terperinci di dalam badan, seperti perut atau dada, diambil dari sudut yang berbeza. Gambar-gambar dibuat oleh komputer yang dihubungkan dengan mesin x-ray. Pewarna boleh disuntik ke dalam urat atau ditelan untuk membantu organ-organ atau tisu muncul dengan lebih jelas. Prosedur ini juga dipanggil tomografi terkomputer, tomografi berkomputer, atau tomografi paksi berkomputer.
• MRI (pengimejan resonans magnetik) dengan gadolinium : Prosedur yang menggunakan magnet, gelombang radio, dan komputer untuk membuat satu siri gambar terperinci di dalam badan. Bahan yang dipanggil gadolinium boleh disuntik ke dalam vena. Gadolinium mengumpul sel-sel kanser supaya mereka kelihatan lebih cerah dalam gambar. Prosedur ini juga dipanggil pengimejan resonans magnetik nuklear (NMRI).
• Pemeriksaan PET (pemeriksaan tomografi pelepasan positron) : Prosedur untuk mencari sel-sel tumor malignan di dalam badan. Sebilangan kecil glukosa radioaktif (gula) disuntik ke dalam vena. Pengimbas PET berputar di sekeliling badan dan membuat gambar di mana glukosa digunakan di dalam badan. Sel-sel tumor ganas kelihatan lebih cerah dalam gambar kerana mereka lebih aktif dan mengambil lebih banyak glukosa daripada sel normal.
• Peperiksaan Ultrasound : Prosedur di mana gelombang bunyi tenaga tinggi (ultrasound) terpantul dari tisu atau organ dalaman, seperti vena cava, dan membuat gema. Gema membentuk gambar tisu badan yang dipanggil sonogram.
• Adrenalektomi : Prosedur untuk membuang kelenjar adrenal yang terjejas. Sampel tisu dilihat di bawah mikroskop oleh ahli patologi untuk memeriksa tanda-tanda kanser.

Terdapat tiga cara kanser merebak di dalam badan.

Kanser boleh merebak melalui tisu, sistem getah bening, dan darah:

• Tisu. Penyebaran kanser dari mana ia bermula dengan berkembang ke kawasan berhampiran.
• Sistem getah bening. Penyebaran kanser dari mana ia bermula dengan masuk ke sistem getah bening. Kanser bergerak melalui saluran limfa ke bahagian lain badan.
• Darah. Kanser merebak dari mana ia bermula dengan masuk ke dalam darah. Kanser bergerak melalui saluran darah ke bahagian lain badan.

Kanser boleh merebak dari tempat ia mula ke bahagian lain badan.

Apabila kanser merebak ke bahagian tubuh yang lain, ia dipanggil metastasis. Sel-sel kanser berpecah dari mana mereka mula (tumor utama) dan melalui sistem limfa atau darah.

• Sistem getah bening. Kanser masuk ke sistem getah bening, bergerak melalui saluran limfa, dan membentuk tumor (tumor metastatik) di bahagian lain badan.
• Darah. Kanser masuk ke dalam darah, bergerak melalui saluran darah, dan membentuk tumor (tumor metastatik) di bahagian lain badan.

Tumor metastatik adalah jenis kanser yang sama seperti tumor utama. Sebagai contoh, jika karsinoma adrenokortikal merebak ke paru-paru, sel-sel kanser di dalam paru-paru sebenarnya sel karsinoma adrenokortikal. Penyakit ini adalah karsinoma adrenokortikal metastatik, bukan kanser paru-paru.

Karsinoma Adrenocortical berulang

Karsinoma adrenocortical berulang adalah kanser yang telah berulang (kembali) selepas ia dirawat. Kanser boleh kembali ke korteks adrenal atau di bahagian lain badan.

Terdapat pelbagai jenis rawatan untuk pesakit dengan karsinoma adrenokortikal.

Rawatan jenis yang berbeza boleh didapati untuk pesakit yang mempunyai karsinoma adrenokortikal. Sesetengah rawatan adalah standard (rawatan yang digunakan sekarang), dan ada yang sedang diuji dalam ujian klinikal. Percubaan klinikal rawatan adalah kajian penyelidikan yang bertujuan untuk membantu memperbaiki rawatan semasa atau mendapatkan maklumat mengenai rawatan baru untuk pesakit kanser. Apabila ujian klinikal menunjukkan bahawa rawatan baru lebih baik daripada rawatan standard, rawatan baru mungkin menjadi rawatan standard. Pesakit mungkin ingin berfikir untuk mengambil bahagian dalam percubaan klinikal. Beberapa ujian klinikal hanya terbuka kepada pesakit yang belum memulakan rawatan.

Tiga jenis rawatan standard digunakan:

Pembedahan

Pembedahan untuk mengeluarkan kelenjar adrenal (adrenalectomy) sering digunakan untuk merawat karsinoma adrenokortikal. Kadang-kadang pembedahan dilakukan untuk menghilangkan nodus limfa yang berdekatan dan tisu lain di mana kanser telah tersebar.

Terapi radiasi

Terapi radiasi adalah rawatan kanser yang menggunakan sinar-x berseri tinggi atau jenis radiasi lain untuk membunuh sel-sel kanser atau membuat mereka tidak berkembang. Terdapat dua jenis terapi sinaran:

• Terapi radiasi luar menggunakan mesin di luar badan untuk menghantar radiasi ke arah kanser.
• Terapi radiasi dalaman menggunakan bahan radioaktif yang disegel dalam jarum, benih, wayar, atau kateter yang ditempatkan terus ke atau berhampiran kanser.

Cara terapi radiasi diberikan bergantung pada jenis dan peringkat kanser yang dirawat. Terapi sinaran luar digunakan untuk merawat karsinoma adrenokortikal.

Kemoterapi

Kemoterapi adalah rawatan kanser yang menggunakan ubat-ubatan untuk menghentikan pertumbuhan sel-sel kanser, sama ada dengan membunuh sel atau dengan menghentikan mereka daripada membahagikan. Apabila kemoterapi diambil melalui mulut atau disuntik ke dalam urat atau otot, ubat-ubatan memasuki aliran darah dan boleh mencapai sel-sel kanser di seluruh tubuh (kemoterapi sistemik). Apabila kemoterapi diletakkan terus ke dalam cecair cerebrospinal, organ, atau rongga badan seperti abdomen, ubat-ubatan itu terutamanya menjejaskan sel-sel kanser di kawasan tersebut (kemoterapi serantau). Kemoterapi gabungan adalah rawatan menggunakan lebih daripada satu ubat antikanker. Cara kemoterapi diberikan bergantung kepada jenis dan peringkat kanser yang dirawat.

Jenis rawatan baru sedang diuji dalam ujian klinikal.

Bahagian ringkasan ini menerangkan rawatan yang sedang dikaji dalam ujian klinikal. Ia mungkin tidak menyebut setiap rawatan baru yang dikaji.

Terapi biologi

Terapi biologi adalah rawatan yang menggunakan sistem imun pesakit untuk melawan kanser. Bahan yang dibuat oleh badan atau dibuat di makmal digunakan untuk meningkatkan, mengarahkan, atau memulihkan pertahanan semula jadi tubuh terhadap kanser. Rawatan kanser jenis ini juga dipanggil bioterapi atau imunoterapi.

Terapi yang disasarkan

Terapi yang disasarkan adalah sejenis rawatan yang menggunakan ubat-ubatan atau bahan-bahan lain untuk mengenal pasti dan menyerang sel-sel kanser tertentu tanpa merosakkan sel normal.

Pesakit mungkin ingin berfikir untuk mengambil bahagian dalam percubaan klinikal.

Bagi sesetengah pesakit, mengambil bahagian dalam percubaan klinikal mungkin pilihan rawatan yang terbaik. Percubaan klinikal adalah sebahagian daripada proses penyelidikan kanser. Percubaan klinikal dilakukan untuk mengetahui sama ada rawatan kanser baru adalah selamat dan berkesan atau lebih baik daripada rawatan standard.

Banyak rawatan standard hari ini untuk kanser adalah berdasarkan ujian klinikal sebelum ini. Pesakit yang mengambil bahagian dalam percubaan klinikal mungkin menerima rawatan standard atau menjadi yang pertama menerima rawatan baru.

Pesakit yang mengambil bahagian dalam ujian klinikal juga membantu meningkatkan cara kanser akan dirawat pada masa akan datang. Walaupun ujian klinikal tidak membawa kepada rawatan baru yang berkesan, mereka sering menjawab soalan penting dan membantu memajukan penyelidikan ke hadapan.

Pesakit boleh memasuki ujian klinikal sebelum, semasa, atau selepas memulakan rawatan kanser mereka.

Beberapa ujian klinikal hanya termasuk pesakit yang belum mendapat rawatan. Rawatan ujian ujian lain untuk pesakit yang kanser tidak mendapat lebih baik. Terdapat juga ujian klinikal yang menguji cara baru untuk menghentikan kanser dari berulang (kembali) atau mengurangkan kesan sampingan rawatan kanser.

Percubaan klinikal berlaku di banyak bahagian negara.

Ujian susulan mungkin diperlukan.

Beberapa ujian yang dilakukan untuk mendiagnosis kanser atau untuk mengetahui tahap kanser boleh diulang. Sesetengah ujian akan diulang untuk melihat sejauh mana rawatan itu berfungsi. Keputusan mengenai sama ada untuk meneruskan, menukar atau menghentikan rawatan mungkin berdasarkan keputusan ujian-ujian ini.

Beberapa ujian akan terus dilakukan dari masa ke masa selepas rawatan telah berakhir. Keputusan ujian ini dapat menunjukkan jika keadaan anda telah berubah atau jika kanser telah berulang (kembali). Ujian ini kadang-kadang dipanggil ujian susulan atau pemeriksaan.

Pilihan Rawatan mengikut Peringkat

Tahap I Carcinoma Adrenocortical

Rawatan peringkat karsinoma adrenocortical saya mungkin termasuk berikut:

• Pembedahan (adrenalectomy). Nodus limfa yang berdekatan juga boleh dikeluarkan jika mereka lebih besar daripada biasa.
• Percubaan klinikal rawatan baru.

Karsinoma Adrenocortical Peringkat II

Rawatan karsinoma adrenocortical peringkat II mungkin termasuk berikut:

• Pembedahan (adrenalectomy). Nodus limfa yang berdekatan juga boleh dikeluarkan jika mereka lebih besar daripada biasa.
• Percubaan klinikal rawatan baru.

Peringkat III Karsinoma Adrenokortikal

Rawatan karsinoma adrenocortical stage III mungkin termasuk berikut:

• Pembedahan (adrenalectomy). Nodus limfa yang berdekatan juga boleh dikeluarkan jika mereka lebih besar daripada biasa.
• Percubaan klinikal rawatan baru.

Peringkat IV Carcinoma Adrenocortical

Rawatan karsinoma peringkat IV adrenokortikal mungkin termasuk berikut sebagai terapi paliatif untuk melegakan simptom dan meningkatkan kualiti hidup:

• Kemoterapi atau kombinasi kemoterapi.
• Terapi radiasi ke tulang atau tapak lain di mana kanser telah tersebar.
• Pembedahan untuk membuang kanser yang merebak ke tisu berhampiran korteks adrenal.
• Percubaan klinikal kemoterapi, terapi biologi, atau terapi yang disasarkan.

Pilihan Rawatan untuk Karsinoma Adrenocortical Berulang

Rawatan karsinoma adrenocortical berulang mungkin termasuk berikut sebagai terapi paliatif untuk melegakan simptom dan meningkatkan kualiti hidup:

• Pembedahan.
• Terapi radiasi.
• Percubaan klinikal kemoterapi atau terapi biologi.