Lymphedema yang disebabkan oleh kanser dan rawatannya

Fakta mengenai Lymphedema Disebabkan oleh Rawatan Kanser

• Lymphedema adalah pembentukan cecair dalam tisu badan lembut apabila sistem getah bening rosak atau disekat.
• Sistem limfa adalah rangkaian saluran limfa, tisu, dan organ yang membawa kelenjar getah bening di seluruh badan.
• Lymphedema berlaku apabila limfa tidak dapat mengalir melalui badan dengan cara yang sepatutnya.
• Terdapat dua jenis lymphedema.
• Tanda-tanda lymphedema mungkin termasuk pembengkakan tangan atau kaki.
• Kanser dan rawatannya adalah faktor risiko untuk lymphedema.
• Ujian yang memeriksa sistem limfa digunakan untuk mendiagnosis lymphedema.
• Tahap boleh digunakan untuk menggambarkan lymphedema.
• Pesakit boleh mengambil langkah-langkah untuk mencegah lymphedema atau membuatnya menjadi lebih teruk.
• Langkah-langkah pencegahan termasuk perkara berikut:
  • Beritahu pembekal penjagaan kesihatan anda dengan segera jika anda melihat tanda-tanda lymphedema.
  • Pastikan kulit dan kuku bersih dan dijaga, untuk mencegah jangkitan.
  • Elakkan menyekat aliran cecair melalui badan.
  • Simpan darah daripada menyatukan anggota badan yang terjejas.
• Kajian telah menunjukkan bahawa latihan yang dikawal dengan berhati-hati adalah selamat untuk pesakit dengan lymphedema.
• Matlamat rawatan adalah untuk mengawal bengkak dan masalah lain yang disebabkan oleh lymphedema.
• Rawatan lymphedema mungkin termasuk berikut:
  • Pakaian tekanan
  • Senaman
  • Pembalut
  • Penjagaan kulit
  • Terapi gabungan
  • Peranti pemampatan
  • Pengurangan berat
  • Terapi laser
  • Terapi ubat
  • Pembedahan
  • Terapi urut
• Apabila lymphedema parah dan tidak menjadi lebih baik dengan rawatan, masalah lain mungkin menjadi punca.

Apa itu Lymphedema?

Lymphedema adalah pembentukan cecair dalam tisu badan lembut apabila sistem getah bening rosak atau disekat.

Lymphedema berlaku apabila sistem limfa rosak atau disekat. Bendalir membina tisu badan yang lembut dan menyebabkan bengkak. Ia adalah masalah biasa yang mungkin disebabkan oleh kanser dan rawatan kanser. Lymphedema biasanya menjejaskan lengan atau kaki, tetapi ia juga boleh menjejaskan bahagian badan yang lain. Lymphedema boleh menyebabkan masalah fizikal, psikologi dan sosial jangka panjang untuk pesakit. Sistem limfa adalah rangkaian saluran limfa, tisu, dan organ yang membawa kelenjar getah bening di seluruh badan.

Bahagian sistem limfa yang memainkan peranan langsung dalam lymphedema termasuk yang berikut:

• Lymph : Cecair yang jelas yang mengandungi limfosit (sel darah putih) yang melawan jangkitan dan pertumbuhan tumor. Lymph juga mengandungi plasma, bahagian darah berair yang membawa sel-sel darah.
• Kapal limfa : Sebuah rangkaian tiub nipis yang membantu aliran limfa melalui badan dan mengembalikannya ke aliran darah.
• Nodus limfa : Struktur berbentuk kacang kecil yang menapis limfa dan menyimpan sel darah putih yang membantu melawan jangkitan dan penyakit. Nodus limfa terletak di sepanjang rangkaian saluran limfa yang terdapat di seluruh badan. Kelompok-kelompok kelenjar getah bening ditemui di bawah kaki, pelvis, leher, perut, dan pangkal paha.

Limpa, timus, tonsil, dan sumsum tulang juga merupakan sebahagian daripada sistem limfa tetapi tidak memainkan peranan langsung dalam lymphedema.

Lymphedema berlaku apabila limfa tidak dapat mengalir melalui badan dengan cara yang sepatutnya.

Apabila sistem limfa berfungsi sebagaimana mestinya, limfa mengalir melalui badan dan dikembalikan ke aliran darah.

Fluid dan plasma bocor keluar dari kapilari (saluran darah terkecil) dan mengalir di sekitar tisu badan supaya sel-sel boleh mengambil nutrien dan oksigen.

Sebahagian daripada cecair ini kembali ke aliran darah. Selebihnya cecair memasuki sistem limfa melalui kapal limfa kecil. Kapal limfa ini mengambil limfa dan bergerak ke arah jantung. Lymph secara perlahan bergerak melalui saluran limfa yang lebih besar dan lebih besar dan melepasi nodus limfa di mana sisa ditapis dari getah bening.

Lymph terus bergerak melalui sistem getah bening dan mengumpul berhampiran leher, kemudian mengalir ke salah satu daripada dua saluran besar:

• Saluran limfa yang betul mengumpul limfa dari lengan kanan dan bahagian kanan kepala dan dada.
• Saluran limfa kiri mengumpul limfa dari kedua-dua kaki, lengan kiri, dan bahagian kiri kepala dan dada.
• Saluran besar ini kosong ke dalam urat di bawah tulang selangka, yang membawa kelenjar getah ke jantung, di mana ia dikembalikan ke aliran darah.

Apabila sebahagian daripada sistem getah bening rosak atau disekat, cecair tidak dapat mengalir dari tisu badan yang berdekatan. Bendalir membina tisu dan menyebabkan bengkak.

Terdapat dua jenis lymphedema. Lymphedema mungkin sama ada primer atau sekunder:

• Lymphedema primer disebabkan oleh perkembangan sistem limfa yang tidak normal. Gejala mungkin berlaku semasa kelahiran atau kemudian dalam hidup.
• Lymphedema sekunder disebabkan oleh kerosakan sistem limfa. Sistem limfa mungkin rosak atau disekat oleh jangkitan, kecederaan, kanser, penyingkiran nodus limfa, radiasi ke kawasan yang terjejas, atau tisu parut daripada terapi radiasi atau pembedahan.

Ringkasan ini adalah tentang lymphedema menengah pada orang dewasa yang disebabkan oleh kanser atau rawatan kanser.

Apakah Gejala dan Tanda Lymphedema?

Tanda-tanda lymphedema mungkin termasuk pembengkakan tangan atau kaki. Keadaan lain boleh menyebabkan gejala yang sama. Doktor perlu dirujuk jika terdapat masalah berikut:

• Bengkak lengan atau kaki, yang mungkin termasuk jari dan jari kaki.
• Rasa penuh atau berat di lengan atau kaki.
• Rasa ketat pada kulit.
• Masalah menggerakkan sendi pada lengan atau kaki.
• Penebalan kulit, dengan atau tanpa perubahan kulit seperti lepuh atau ketuat.
• Rasa ketat apabila memakai pakaian, kasut, gelang, jam tangan, atau cincin.
• Gatal-gatal kaki atau kaki.
• Rasa terbakar di kaki.
• Masalah tidur.
• Kehilangan rambut.

Aktiviti harian dan keupayaan untuk bekerja atau menikmati hobi mungkin terjejas oleh lymphedema. Gejala-gejala ini boleh berlaku dengan perlahan dari masa ke masa atau lebih cepat jika terdapat jangkitan atau kecederaan pada lengan atau kaki.

Apa yang menyebabkan Lymphedema berkaitan dengan Kanser?

Kanser dan rawatannya adalah faktor risiko untuk lymphedema.

Lymphedema boleh berlaku selepas mana-mana kanser atau rawatan yang mempengaruhi aliran limfa melalui nodus limfa, seperti penyingkiran nodus limfa. Ia boleh berkembang dalam masa beberapa hari atau beberapa tahun selepas rawatan. Kebanyakan lymphedema berkembang dalam masa tiga tahun pembedahan. Faktor risiko untuk lymphedema termasuk yang berikut:

• Pembuangan dan / atau sinaran kelenjar getah bening dalam pangkal paha, pangkal paha, pelvis, atau leher. Risiko lymphedema meningkat dengan bilangan kelenjar getah bening terjejas. Terdapat kurang risiko dengan penyingkiran hanya nodus limfa sentinel (nodus limfa pertama untuk menerima saliran limfa dari tumor).
• Berlebihan berat badan atau obes.
• Perlahan perlahan kulit selepas pembedahan.
• Tumor yang menjejaskan atau menghalang saluran limfa kiri atau nodus limfa atau saluran pada leher, dada, ketiak, pelvis, atau perut.
• Tisu parut di saluran limfa di bawah tulang selangka, disebabkan oleh pembedahan atau terapi radiasi.

Lymphedema sering berlaku pada pesakit kanser payudara yang mempunyai semua atau sebahagian daripada payudara mereka dikeluarkan dan kelenjar getah aksila (ketiak) kelenjar getah bening dikeluarkan. Lymphedema di kaki mungkin berlaku selepas pembedahan untuk kanser rahim, kanser prostat, limfoma, atau melanoma. Ia juga boleh berlaku dengan kanser vulvar atau kanser ovari.

Bagaimana Lymphedema Berkaitan Kanser Diagnosis?

Ujian yang memeriksa sistem limfa digunakan untuk mendiagnosis lymphedema. Adalah penting untuk memastikan tiada punca pembengkakan, seperti jangkitan atau pembekuan darah. Ujian dan prosedur berikut boleh digunakan untuk mendiagnosis lymphedema:

• Peperiksaan fizikal dan sejarah : Peperiksaan badan untuk memeriksa tanda-tanda umum kesihatan, termasuk memeriksa tanda-tanda penyakit, seperti benjolan atau apa-apa lagi yang kelihatan luar biasa. Sejarah tabiat kesihatan pesakit dan penyakit dan rawatan masa lalu juga akan diambil.
• Lymphoscintigraphy : Kaedah yang digunakan untuk memeriksa sistem limfa untuk penyakit. Sebilangan kecil bahan radioaktif yang mengalir melalui saluran limfa dan boleh diambil oleh nodus limfa disuntik ke dalam badan. Pengimbas atau siasatan digunakan untuk mengikuti pergerakan bahan ini. Lymphoscintigraphy digunakan untuk mencari nodus limfa sentinel (nod pertama untuk menerima limfa dari tumor) atau untuk mendiagnosis penyakit atau keadaan tertentu, seperti lymphedema.
• MRI (pengimejan resonans magnetik) : Prosedur yang menggunakan magnet, gelombang radio, dan komputer untuk membuat satu siri gambar terperinci di dalam badan. Prosedur ini juga dipanggil pengimejan resonans magnetik nuklear (NMRI).

Lengan atau kaki yang bengkak biasanya diukur dan dibandingkan dengan lengan atau kaki yang lain. Pengukuran diambil dari masa ke masa untuk melihat sejauh mana rawatan berfungsi.

Sistem penggredan juga digunakan untuk mendiagnosis dan menggambarkan lymphedema. Gred 1, 2, 3, dan 4 adalah berdasarkan saiz anggota yang terkena dan tanda-tanda dan gejala yang teruk.

Apakah Peringkat Lymphedema?

Tahap boleh digunakan untuk menggambarkan lymphedema.

• Peringkat I : Lengan (lengan atau kaki) bengkak dan terasa berat. Menekan di kawasan bengkak meninggalkan lubang (penyok). Tahap lymphedema ini boleh hilang tanpa rawatan.
• Peringkat II : Badannya bengkak dan terasa kipas. Suatu keadaan yang disebut fibrosis tisu boleh membangkitkan dan menyebabkan anggota tubuh merasa keras. Menekan di kawasan bengkak tidak meninggalkan lubang.
• Peringkat III : Ini adalah peringkat paling maju. Bengkak yang membengkak mungkin sangat besar. Tahap III lymphedema jarang berlaku pada pesakit kanser payudara. Peringkat III juga dikenali sebagai elephantiasis limfostatik.

Pengurusan Lymphedema Berkaitan Kanser

Pesakit boleh mengambil langkah-langkah untuk mencegah lymphedema atau membuatnya menjadi lebih teruk.

Mengambil langkah pencegahan boleh menyebabkan lymphedema tidak berkembang. Penyedia penjagaan kesihatan boleh mengajar pesakit bagaimana untuk mencegah dan menjaga lymphedema di rumah. Jika lymphedema telah berkembang, langkah-langkah ini mungkin akan menjadi lebih teruk.

Langkah-langkah pencegahan termasuk perkara berikut:

Beritahu pembekal penjagaan kesihatan anda dengan segera jika anda melihat tanda-tanda lymphedema.

Beritahu doktor anda sekiranya anda mempunyai gejala-gejala ini. Kemungkinan untuk memperbaiki keadaan lebih baik jika rawatan bermula lebih awal. Lymphedema yang tidak dirawat boleh menyebabkan masalah yang tidak boleh diterbalikkan. Pastikan kulit dan kuku bersih dan dijaga, untuk mencegah jangkitan.

Bakteria boleh memasuki badan melalui potongan, gores, gigitan serangga, atau kecederaan kulit yang lain. Fluida yang terperangkap dalam tisu badan oleh lymphedema memudahkan bakteria tumbuh dan menyebabkan jangkitan. Cari tanda-tanda jangkitan, seperti kemerahan, sakit, bengkak, panas, demam, atau garis-garis merah di bawah permukaan kulit. Hubungi doktor anda sekiranya terdapat tanda-tanda ini. Penjagaan kulit dan kuku yang berhati-hati membantu mencegah jangkitan:

• Gunakan krim atau losyen untuk mengekalkan kulit lembap.
• Rawat potongan kecil atau pecah di kulit dengan salap antibakteria.
• Elakkan tongkat jarum apa-apa jenis ke dalam anggota badan (lengan atau kaki) dengan lymphedema. Ini termasuk tembakan atau ujian darah.
• Gunakan thimble untuk menjahit.
• Elakkan mandi mandi atau memasak dengan menggunakan lymphedema. Mungkin ada perasaan kurang (sentuhan, suhu, sakit) di lengan atau kaki yang terkena, dan kulit mungkin terbakar di dalam air yang terlalu panas.
• Pakai sarung tangan semasa berkebun dan memasak.
• Pakai pelindung matahari dan kasut apabila di luar rumah.
• Kuku jari kaki lurus. Lihat podiatrist (doktor kaki) yang diperlukan untuk mencegah kuku dan jangkitan yang terkena.
• Pastikan kaki bersih dan kering dan memakai kaus kaki kapas.
• Elakkan menyekat aliran cecair melalui badan.
• Adalah penting untuk menjaga cecair badan bergerak, terutamanya melalui anggota yang terkena atau di kawasan-kawasan di mana lymphedema boleh berkembang.
• Jangan menyeberang kaki semasa duduk.
• Tukar posisi duduk sekurang-kurangnya setiap 30 minit.
• Pakai hanya perhiasan dan pakaian yang longgar tanpa band atau elastik yang ketat.
• Jangan membawa beg tangan di lengan dengan lymphedema.
• Jangan gunakan cuff tekanan darah pada lengan dengan lymphedema.
• Jangan gunakan pembalut elastik atau stoking dengan tali ketat.
• Simpan darah daripada menyatukan anggota badan yang terjejas.
• Pastikan anggota badan dengan lymphedema diangkat lebih tinggi dari hati apabila mungkin.
• Jangan mengayunkan badan dengan cepat dalam lingkaran atau biarkan anggota badan jatuh ke bawah. Ini menjadikan darah dan cecair mengumpul di bahagian bawah lengan atau kaki.
• Jangan gunakan haba pada anggota badan.

Kajian telah menunjukkan bahawa latihan yang dikawal dengan berhati-hati adalah selamat untuk pesakit dengan lymphedema.

Latihan tidak meningkatkan kemungkinan lymphedema akan berkembang pada pesakit yang berisiko untuk lymphedema. Pada masa lalu, pesakit-pesakit ini dinasihatkan untuk mengelakkan diri daripada mengendalikan anggota yang terkena. Kajian telah menunjukkan bahawa perlahan, senaman yang dikawal dengan berhati-hati adalah selamat dan mungkin membantu mencegah lymphedema daripada berkembang.

Kajian juga menunjukkan bahawa, dalam survivors kanser payudara, latihan atas badan tidak meningkatkan risiko yang lymphedema akan berkembang.

Apakah Rawatan untuk Lymphedema Berkaitan Kanser?

Matlamat rawatan adalah untuk mengawal bengkak dan masalah lain yang disebabkan oleh lymphedema. Kerosakan pada sistem getah bening tidak dapat diperbaiki. Rawatan diberikan untuk mengawal bengkak yang disebabkan oleh lymphedema dan menjaga masalah lain daripada berkembang atau menjadi lebih teruk. Terapi fizikal (bukan dadah) adalah rawatan standard. Rawatan boleh menjadi gabungan beberapa kaedah fizikal. Matlamat rawatan ini adalah untuk membantu pesakit meneruskan aktiviti kehidupan seharian, mengurangkan kesakitan, dan meningkatkan keupayaan untuk bergerak dan menggunakan anggota badan (lengan atau kaki) dengan lymphedema. Dadah biasanya tidak digunakan untuk rawatan jangka panjang lymphedema.

Rawatan lymphedema mungkin termasuk berikut:

Pakaian tekanan

Pakaian tekanan diperbuat daripada kain yang meletakkan jumlah terkawal tekanan pada bahagian yang berlainan daripada lengan atau kaki untuk membantu menggerakkan bendalir dan menyimpannya dari membina. Sesetengah pesakit mungkin perlu mempunyai pakaian ini sesuai untuk yang sesuai. Memakai pakaian tekanan semasa senaman dapat membantu mencegah pembengkakan pada anggota yang terkena. Adalah penting untuk menggunakan pakaian tekanan semasa perjalanan udara, kerana lymphedema boleh menjadi lebih buruk di ketinggian yang tinggi. Pakaian tekanan juga dipanggil lengan mampatan dan lengan lymphedema atau stoking.

Senaman

Kedua-dua latihan ringan dan senaman aerobik (aktiviti fizikal yang menyebabkan jantung dan paru-paru bekerja lebih keras) membantu pembuluh limfa bergerak limfa keluar dari anggota yang terjejas dan mengurangkan bengkak.

Bercakap dengan ahli terapi lymphedema yang disahkan sebelum memulakan senaman. Pesakit yang mempunyai lymphedema atau yang berisiko untuk lymphedema harus bercakap dengan ahli terapi lymphedema yang disahkan sebelum memulakan rutin senaman. (Lihat Persatuan Limfologi Laman Web Amerika Utara untuk senarai ahli terapi lymphedema yang disahkan di Amerika Syarikat.)

Pakai pakaian tekanan jika lymphedema telah berkembang. Pesakit yang mempunyai lymphedema harus memakai pakaian tekanan yang sesuai pada semua senaman yang menggunakan anggota badan yang terjejas atau bahagian tubuh.

Apabila tidak diketahui dengan pasti jika seorang wanita mempunyai lymphedema, latihan atas tubuh tanpa pakaian mungkin lebih bermanfaat daripada latihan sama sekali. Pesakit yang tidak mempunyai lymphedema tidak perlu memakai pakaian tekanan semasa latihan.

Penyintas kanser payudara harus bermula dengan senaman ringan dan meningkatkan perlahan-lahan.

Beberapa kajian dengan pesakit kanser payudara menunjukkan bahawa latihan bahagian atas badan adalah selamat pada wanita yang mempunyai lymphedema atau yang berisiko untuk lymphedema. Peningkatan berat badan yang perlahan-lahan meningkat mungkin menyebabkan lymphedema menjadi lebih teruk. Latihan harus bermula pada tahap yang sangat rendah, meningkat perlahan dari masa ke masa, dan diawasi oleh ahli terapi lymphedema. Jika latihan dihentikan selama seminggu atau lebih, ia perlu bermula semula pada tahap yang rendah dan meningkat dengan perlahan.

Sekiranya gejala (seperti pembengkakan atau berat badan) berubah atau meningkat selama seminggu atau lebih, bercakap dengan ahli terapi lymphedema. Ia berkemungkinan bahawa berlatih pada tahap yang rendah dan perlahan-lahan meningkatkannya dari masa ke semasa adalah lebih baik untuk anggota yang terjejas daripada menghentikan latihan sepenuhnya.

Lebih banyak kajian diperlukan untuk mengetahui sama ada pengangkat berat adalah selamat untuk mangsa kanser dengan lymphedema di kaki.

Pembalut

Setelah cairan limfa dipindahkan dari anggota yang bengkak, pembalut (pembalut) dapat membantu menghalang kawasan daripada mengisi dengan bendalir. Pembalut juga meningkatkan kemampuan kapal limfa untuk menggerakkan limfa. Lymphedema yang tidak bertambah baik dengan rawatan lain kadang-kadang dibantu dengan perban.

Penjagaan kulit

Matlamat penjagaan kulit adalah untuk mencegah jangkitan dan menjaga kulit daripada pengeringan dan retak. Lihat tips penjagaan kulit, dalam bahagian Mengurus Lymphedema.

Terapi gabungan

Terapi fizikal gabungan adalah program urut, pembalut, latihan, dan penjagaan kulit yang diuruskan oleh ahli terapi terlatih. Pada permulaan program, ahli terapi memberi banyak rawatan dalam masa yang singkat untuk mengurangkan sebahagian besar bengkak pada anggota badan dengan lymphedema. Kemudian pesakit meneruskan program di rumah untuk memastikan pembengkakan itu turun. Terapi gabungan juga dikenali sebagai terapi decongestive yang kompleks.

Peranti pemampatan

Peranti mampatan adalah pam yang disambungkan ke lengan yang membalut di sekitar lengan atau kaki dan menggunakan tekanan dan mematikan. Lengan itu dinaikkan dan terpesong pada kitaran masa. Tindakan mengepam ini boleh membantu mengalirkan bendalir melalui saluran limfa dan urat dan menyimpan cecair daripada membina di lengan atau kaki. Peranti mampatan mungkin berguna apabila ditambah kepada gabungan terapi. Penggunaan peranti ini harus diawasi oleh profesional yang terlatih karena terlalu banyak tekanan dapat merusak kapal limfa dekat permukaan kulit.

Pengurangan berat

Pada pesakit yang berlebihan berat badan, lymphedema yang berkaitan dengan kanser payudara boleh bertambah dengan penurunan berat badan.

Terapi laser

Terapi laser boleh membantu mengurangkan bengkak lymphedema dan kekerasan kulit selepas mastektomi. Peranti bateri yang dipegang tangan, digunakan untuk mengarahkan rasuk laser peringkat rendah di kawasan dengan lymphedema.

Terapi ubat

Lymphedema biasanya tidak dirawat dengan ubat-ubatan. Antibiotik boleh digunakan untuk merawat dan mencegah jangkitan. Jenis-jenis ubat lain, seperti diuretik atau antikoagulan (penipisan darah), biasanya tidak membantu dan boleh menyebabkan lymphedema menjadi lebih teruk.

Pembedahan

Lymphedema yang disebabkan oleh kanser jarang dirawat dengan pembedahan.

Terapi urut

Terapi urut (terapi manual) untuk lymphedema harus bermula dengan seseorang yang dilatih khas untuk merawat lymphedema. Dalam jenis urut ini, tisu-tisu lembut badan ringan disapu, ditoreh, dan dibelai. Ia adalah sentuhan yang sangat ringan, hampir seperti menyikat. Urut boleh membantu menggerakkan limfa keluar dari kawasan bengkak ke kawasan dengan saluran limfa yang berfungsi. Pesakit boleh diajar untuk melakukan jenis terapi urut itu sendiri.

Apabila dilakukan dengan betul, terapi urut tidak menyebabkan masalah perubatan. Urut tidak boleh dilakukan pada mana-mana yang berikut:

• Terbuka luka, lebam, atau kawasan kulit pecah.
• Tumor yang boleh dilihat di permukaan kulit.
• Bidang dengan trombosis urat dalam (darah beku dalam urat).
• Tisu lembut sensitif di mana kulit dirawat dengan terapi radiasi.

Apabila lymphedema parah dan tidak menjadi lebih baik dengan rawatan, masalah lain mungkin menjadi punca.

Kadang-kadang lymphedema yang teruk tidak menjadi lebih baik dengan rawatan atau ia berkembang beberapa tahun selepas pembedahan. Jika tidak ada sebab yang diketahui, doktor akan cuba mengetahui sama ada masalah itu adalah sesuatu yang lain daripada kanser asal atau rawatan kanser, seperti tumor lain.

Lymphangiosarcoma adalah kanser yang semakin berkembang pesat dari kangkung limfe. Ia adalah masalah yang berlaku pada beberapa pesakit kanser payudara dan muncul purata 10 tahun selepas mastektomi. Lymphangiosarcoma bermula sebagai luka ungu pada kulit, yang mungkin rata atau dinaikkan. Pemeriksaan CT atau MRI digunakan untuk memeriksa lymphangiosarcoma. Lymphangiosarcoma biasanya tidak boleh sembuh.